Mindfulness w świetle aktualnych badań klinicznych
Temat: Terapia Poznawcza Oparta na Uważności w leczeniu rezydualnych objawów depresji i profilaktyce jej nawrotów
Artykuł: Segal, Zindel V. ; Walsh, Kathleen M. (2016). Terapia Poznawcza Oparta na Uważności w leczeniu rezydualnych objawów depresji i profilaktyce jej nawrotów (Mindfulness-based cognitive therapy for residual depressive symptoms and relapse prophylaxis). Current Opinion in Psychiatry 29 (1): p 7-12.
DOI: 10.1097/YCO.0000000000000216
Uzasadnienie: Wybrany artykuł zawiera przegląd najnowszych danych naukowych dotyczących MBCT – Terapii Poznawczej Opartej na Uważności u pacjentów z rezydualnymi objawami depresyjnymi lub u pacjentów z remisją, o podwyższonym ryzyku nawrotu choroby.
Opis:
Autorzy tekstu przedstawiają aktualne dane naukowe, które wskazują na wysoką skuteczność Terapii Poznawczej Opartej na Uważności (MBCT), w przypadku jej zastosowania jako interwencji profilaktycznej, czy też w leczeniu rezydualnych objawów depresji. Artykuł jednoznacznie wskazuje na ważną rolę procesów poznawczych jednostki, rozwijanie samoświadomości w zakresie negatywistycznych myśli, czy odczuwanych emocji oraz przyjęcia postawy decentracyjnej w obniżeniu ryzyka eskalacji negatywnych sposobów reagowania mentalnego.
We wstępie zostało podkreślone aktualne postrzeganie zaburzeń depresyjnych o dużym nasileniu (MDD) przypisując im charakter przewlekły i wyniszczający o nawracających objawach. Przyjmuje się, że ryzyko nawrotu choroby wzrasta wraz z kolejnymi jej epizodami. Autorzy wskazują, iż nawet u pacjentów będących w stadium remisji, po leczeniu farmakologicznym pierwszego rzutu, czy uczestniczenia w psychoterapii z wysoką częstotliwością dochodzi do rezydualnych symptomów depresyjnych (RDS). W artykule przedstawiono rolę samooceniających i ruminacyjnych stylów poznawczych towarzyszących jednostkom z zaburzeniami depresyjnymi, a wspomniane negatywne wzorce myślenia poznawczego zostają utrwalone z każdym kolejnym epizodem choroby w efekcie czego, z biegiem czasu, nawet nieznacznie obniżony nastrój może być czynnikiem wyzwalającym i sprzyjać nawrotom objawów.
Jako istotny cel skutecznego leczenia zaburzeń depresyjnych badacze wskazują wspieranie funkcji metapoznawczych, które w ich postrzeganiu odnoszą się do świadomości, zdolności rozumienia i przetwarzania poznawczego, co zdaniem autorów pełni kluczową funkcję w procesie regulacji emocji. Według aktualnych badań klinicznych wspierającą częścią leczenia redukującą wystąpienie objawów rezydualnych i obniżającą ryzyko nawrotu są: zwiększenie samoświadomości na temat negatywistycznych myśli i emocji pojawiających się w momentach obniżonego nastroju oraz poznanie i utrwalenie nowych, bardziej konstruktywnych form radzenia sobie w takich sytuacjach. Zgodnie z treścią omawianego artykułu odpowiedzią na powyższe cele jest program MBCT, który integruje techniki uważności wraz z elementami terapii poznawczej w leczeniu depresji. Podczas kursu grupowego pacjenci uczą się w jaki sposób rozwinąć samoświadomość swoich myśli i emocji traktując je jako przemijające zdarzenia mentalne oraz tego jak przyjąć szerszą perspektywę decentracyjną, co zminimalizuje ryzyko eskalacji negatywnych sposobów reagowania mentalnego w sytuacji obniżonego nastroju.
W dalszej kolejności autorzy prezentują wyniki kliniczne kontrolowanych badań klinicznych dotyczących wpływu MBCT na zaburzenia depresyjne.
Powołując się na wyniki największego badania Kuyken i wsp. podkreślają rolę MBCT w redukcji nawrotów depresji stawiając ją co najmniej na równi z leczeniem farmakologicznym. Przeprowadzone badanie kliniczne wykazało, że w przypadku pacjentów, którzy doświadczyli aktów przemocy w dzieciństwie odsetek nawrotów choroby był niższy w przypadku stosowania MBCT (47%) niż w przypadku przyjmowania leków antydepresyjnych (59%). Podobne wyniki otrzymali badacze Dane Williams i in., którzy również odkryli przeważającą skuteczność praktyki MBCT nad farmakoterapią w przypadku osób z historią przemocy w dzieciństwie. Jak podają autorzy, kluczowym jest, aby pacjenci praktykujący MBCT nabyli umiejętność obserwacji bolesnych wspomnień bez procesu rozmyślania na ich temat.
Kolejnym opisanym badaniem jest praca Crane i in., którzy swoją uwagę skupili na związku między częstotliwością rzeczywistego praktykowania uważności zgodnie z protokołem, a efektami mierzonymi rok po zakończeniu leczenia. Ich wyniki wskazują, iż najlepsze rezultaty osiągnęli uczestnicy badania, którzy praktykowali trzy lub więcej dni w tygodniu i w ich przypadku nawrót choroby obniżył się o 50 procent, niezależnie od stopnia doświadczonej traumy w przeszłości.
Następnie w swojej pracy autorzy skupiają się na mechanizmach, które mają prowadzić do realnej zmiany w zakresie ruminacji i zamartwiania się. Wskazane zostały prace Williams JM, Crane C, Barnhofer T i in oraz Segal ZV, Bieling P, Young T i in, które ukazują skuteczność MBCT w przypadku osób cierpiących na zaburzenia depresyjne o dużym nasileniu, u osób ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby, u pacjentów u których doszło do trzech lub więcej epizodów depresyjnych oraz u jednostek, które w przeszłości doświadczyły traumy.
Identyfikacja mechanizmów skuteczności Terapii Poznawczej Opartej na Uważności wykazała istotę pięciu konstruktów a są nimi: uważność, ruminacje, elastyczność poznawcza/decentracja, reaktywność poznawcza oraz współczucie wobec siebie. Badacze wskazują, iż wzrostowi uważności oraz samoświadomości w zakresie odczuwanych emocji towarzyszy spadek ruminacji i zamartwiania się (Gu J., Strauss C., Bond R. i in.).
W dalszej kolejności artykułu odnajdujemy informacje na temat rozszerzenia modelu MBCT. Autorzy przytaczają wyniki metaanalizy wskazującej, że Terapia Poznawcza Oparta na Uważności stosowana u pacjentów cierpiących na depresję oraz osób w fazie remisji zredukowała objawy depresyjne oraz częstotliwość ruminacji, a także wykazała dużą skuteczność w poprawie uważności oraz zwiększenia jakości życia uczestników badania, a owe zmiany utrzymały się w ciągu roku obserwacji.
Badacze Pots i in . rekomendują stosowanie modelu MBCT w placówkach zdrowia psychicznego, które mogłyby objąć leczeniem pacjentów z lekkim nasileniem stanów depresyjnych. Po raz kolejny stwierdzona została skuteczność MBCT w redukcji objawów depresyjnych i lękowych jak też poprawa na poziomie odczuwanego dobrostanu psychicznego oraz uważności i elastyczności mentalnej. Ponadto badania Eisendrath i in. sugerują, że MBCT może być skuteczną metodą leczenia pierwszego rzutu w ostrej depresji w porównaniu z sertraliną. Takie rozwiązanie byłoby wartością dodaną dla pacjentów, którzy źle reagują na leczenie farmakologiczne.
Autorzy wskazują też na skuteczność MBCT w leczeniu innych zaburzeń, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia odżywiania, czy skuteczność u osób doświadczających reperkusji psychicznych w wyniku chorób nowotworowych, cukrzycy, czy urazowego uszkodzenia mózgu. Kluczowym jest zmiana na poziomie percepcji bólu i jego akceptacji np. wskutek zmiany reaktywności mentalnej i rozwinięcia samoakceptacji, co może pomóc zminimalizować przewlekłe ruminacje i poczucie walki.
W kolejnej części artykułu odnajdujemy informacje na temat nowatorskich sposobów dostępu do MBCT oraz problemem z rozpowszechnieniem tej metody, pomimo wielu prac naukowych w tym temacie. Trudności jakie są napotykane, związane są z kosztami usług, ograniczonej dostępności, ale też wymagań szkoleniowych skierowanych do terapeutów omawianego modelu. Prowadzący zajęcia powinien posiadać umiejętności z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej, ale też prowadzenia procesów grupowych, a jednocześnie posiadać doświadczenie w praktykowaniu uważności i jogi.
Autorzy wskazują na potencjał związany z wykorzystaniem internetu w celu dalszego propagowania metody wśród pacjentów zmagających się z depresją. Dimidjian wraz ze swoim zespołem skupili się na metodzie MBCT w trybie online i przypisali takiej formie szkolenia nazwę Mindful Mood Balance (MMB). Przetestowana przez nich metoda wykazała zadowalające efekty w kontekście regulacji emocji, czy ograniczenia negatywistycznych treści mentalnych. W kolejnym badaniu uzyskali wyniki wskazujące na przewagę metody MMB nad klasycznym leczeniem depresji w redukcji rezydualnych objawów depresji oraz spadek ruminacji i wzrost poziomu uważności.
Kolejnym omówionym nowatorskim modelem jest model o nazwie Uważność w Działaniu (MIA) wprowadzony przez Dowd i in., który porównali z internetową psychoedukacją dotyczącą leczenia bólu (PE) przeznaczoną dla pacjentów doświadczających przewlekłego bólu,. W wyniku przeprowadzonego badania okazało się, że obie formy zmniejszały poczucie dyskomfortu związanego z bólem, ale zauważalną różnicę stanowiło większe zadowolenie i wyższą odporność na stres w przypadku uczestników programu MIA. Autorzy wskazują na konieczność pogłębiania prac w zakresie skuteczności działań wspomnianych modeli w systemie online.
Następnie w artykule odnajdujemy informacje na temat badań neuroobrazowych w MBCT i coraz większego uznania tej metody w literaturze neuronaukowej. Konwencjonalne strategie kontrolowania emocji aktywują korę przedczołową w trakcie przetwarzania i oceny informacji. W przeciwieństwie do tego, medytacja uważności stawia nacisk na oderwanie się od skupiania uwagi na zewnętrznych rezultatach w procesie przetwarzania informacji docierających do kory mózgowej przez narządy zmysłu. W tym kontekście, praktyka ta rozwija umiejętność odwrócenia uwagi od utartych nawyków poznawczych, które zazwyczaj łączą zewnętrzne doznania z procesami myślowymi. W miejsce tego, medytacja uważności naucza jednostki skupienia uwagi na wewnętrznych, trzewnych reprezentacjach emocji, które są przewodzone przez odrębną ścieżkę neuronową dla interocepcji, czyli odczuwania wewnętrznego stanu ciała, w tym stanu oddechu.
W jednym z wczesnych badań Farb NA, Segal ZV, Mayberg H i in wykazali, że zarówno ci, którzy byli nowicjuszami, jak i ci, którzy przeszli 8-tygodniowy trening uważności, zostali poproszeni o skupienie się na przymiotnikach samoopisowych podczas skanowania fMRI. Wyniki pokazały, że koncentracja na „przyczynach” myśli i uczuć związanych ze słowami aktywuje rozległą sieć korowych struktur linii środkowej, obejmując tylne obszary obręczy i przyśrodkową korę przedczołową. W przeciwieństwie do tego, postrzeganie myśli i uczuć jako przemijających stanów mentalnych prowadzi do rozłączenia neuronów, z wyraźnym zmniejszeniem aktywności wzdłuż linii środkowej i zwiększonym zaangażowaniem prawej bocznej sieci związanej ze świadomością wiscerosomatyczną, obejmując wyspę i obszary grzbietowo-boczne.
W obszernym przeglądzie neurobiologii dotyczącej treningu uważności, Tang i współpracownicy przedstawili dowody na zmiany zarówno w strukturze, jak i funkcji mózgu, szczególnie w obszarach związanych z regulacją emocji, uwagą i samoświadomością. Obszary mózgu, które systematycznie ulegają modyfikacjom po praktyce medytacji uważności, obejmują przednią korę obręczy (ACC), przedczołową korę mózgową (PFC), tylną korę obręczy (PCC), wyspę, prążkowie i ciało migdałowate. Ponadto, zauważono, że doświadczenie medytacyjne manifestuje się niższym poziomem łączności między czołową a limbiczną częścią mózgu u nowicjuszy. To sugeruje, że w porównaniu do praktykujących medytację ekspertów, ta grupa może potrzebować większego wysiłku w pokonywaniu utartych wzorców mentalnych w celu utrzymania stanu medytacyjnego.
Fox i inni badacze zidentyfikowali jednolite różnice w obszarach mózgu u osób praktykujących medytację w porównaniu z grupą kontrolną, szczególnie w obszarach związanych z samoświadomością. Przykładowo, zmiany w przedniej wyspie i pierwotnej/wtórnej korze somatosensorycznej były powiązane ze zwiększoną świadomością ciała i zmysłów, zmiany w rostrolateralnej korze przedczołowej (PFC) zwiększały świadomość metapoznawczą, a zmiany w przedniej/środkowej korze obręczy były związane z poprawioną kontrolą uwagi. Dodatkowo, zmiany w hipokampie wiązały się ze zwiększoną odpornością na stres i elastycznością zachowania.
Podobnie, Lutz i zespół badawczy skupili się na zmianach neuronalnych podczas krótkotrwałej indukcji uważności w kontekście pobudzenia emocjonalnego. Stwierdzili, że praktykujący medytację, w porównaniu z uczestnikami kontrolnymi, wykazywali zmniejszoną aktywację prawego ciała migdałowatego, przyhipokampa i wyspy, co sugeruje skuteczną regulację sieci ciała migdałowatego/limbicznego. Warto podkreślić, że jak w przypadku większości badań w tej dziedzinie, istotne jest ustalenie, czy obserwowane różnice wynikają bezpośrednio z czasu poświęconego medytacji, czy też są efektem innych czynników związanych ze stylem życia medytacyjnym/nie-medytacyjnym.
Analizując konkretniejsze zmiany neuronalne po praktyce medytacji uważności, Singleton i współpracownicy skorelowali ilość istoty szarej w pniu mózgu z dobrostanem psychicznym po udziale w 8-tygodniowym kursie redukcji stresu opartym na uważności (MBSR). Po zakończeniu MBSR nastąpiła poprawa samopoczucia psychicznego, co było dodatnio skorelowane z obserwowanymi zmianami w ilości istoty szarej w pniu mózgu. Dwa obszary, których objętość wzrosła – jądra szwu i miejsce sinawe – stanowią kluczowe miejsca syntezy neuroprzekaźników, takich jak serotonina i noradrenalina. Oba te neuroprzekaźniki są powiązane z etiologią poważnych zaburzeń depresyjnych.
Wnioski autorów potwierdzają skuteczność MBCT w prewencji nawrotów i łagodzeniu objawów rezydualnych u pacjentów z nawracającą depresją. Terapia ta została również skutecznie dostosowana do różnych grup pacjentów, a cyfryzacja umożliwiła dostęp do internetowego leczenia dla osób z regionów gdzie tradycyjne MBCT jest niedostępne. W przyszłych badaniach konieczne będzie ustalenie optymalnego poziomu skuteczności tej terapii, który równoważy akceptowalną skuteczność kliniczną ze zwiększonym dostępem do nauki MBCT.
Terminy kluczowe: depresja (1), rezydualne objawy depresyjne (2), Terapia Poznawcza Oparta na Uważności (3), neurobiologia medytacji (4), zapobieganie nawrotom depresji (5)
